¡Florida le pone freno al fraude en medicaid! Mas de 220 proveedores expulsados

WEST PALM BEACH, Fla. — Florida intensificó sus controles sobre el programa Medicaid para combatir el fraude, el desperdicio y el abuso de fondos públicos, una estrategia que, según la administración estatal, ya ha generado una reducción significativa en los gastos proyectados y acciones contra cientos de proveedores.

El gobernador Ron DeSantis anunció los resultados de la iniciativa de integridad de Medicaid, presentada en junio como el esfuerzo más amplio realizado hasta ahora por el estado para detectar irregularidades antes de que los fondos de los contribuyentes sean desembolsados.

La estrategia busca sustituir el modelo tradicional de “pagar y perseguir”, en el que las irregularidades pueden detectarse después de efectuados los pagos, por un sistema preventivo basado en controles más estrictos, análisis de datos y supervisión de proveedores.

“La iniciativa de integridad de Medicaid de la Agencia para la Administración de Atención Médica de Florida está dando resultados”, afirmó DeSantis. “Este año anunciamos la iniciativa de integridad de Medicaid más importante en la historia de nuestro estado, y hoy me enorgullece anunciar algunos de los resultados de estos esfuerzos”.

Casi $1,000 millones menos en gastos proyectados

Uno de los principales resultados señalados por el estado corresponde a los servicios de Análisis Conductual Aplicado (ABA, por sus siglas en inglés), utilizados principalmente para atender a personas con trastornos del espectro autista y otras necesidades de desarrollo.

El gasto anual de Medicaid en estos servicios había sido proyectado en $3,860 millones. Después de la incorporación de los servicios ABA al sistema de atención administrada, la aplicación de controles sobre la utilización y las nuevas medidas contra el fraude y el abuso, Florida estima ahora un gasto de aproximadamente $2,880 millones para el año fiscal 2026-27.

La diferencia representa cerca de $980 millones menos en gastos anuales proyectados, según las cifras divulgadas por el Estado.

Florida también creó este año un Grupo de Trabajo sobre Análisis Conductual Aplicado, destinado a reforzar la supervisión y la rendición de cuentas dentro del programa.

Más de 400 inspecciones a proveedores

Desde enero, la Agencia para la Administración de Atención Médica de Florida (AHCA) ha realizado más de 400 visitas de inspección a proveedores de Medicaid.

Las autoridades han concentrado parte de estas revisiones en áreas consideradas de mayor riesgo a partir de patrones detectados mediante análisis de datos y facturación. Entre ellas se encuentran los servicios ABA, los equipos médicos duraderos y los centros de atención diurna para adultos.

Durante las investigaciones, AHCA identificó patrones de facturación que despertaron preocupación.

Según la agencia, algunos proveedores cobraron por cantidades excesivas de horas de servicio, incluyendo períodos de meses consecutivos con servicios registrados durante fines de semana y días festivos.

En algunos casos, los registros de facturación llegaron a reflejar más de 24 horas de servicios en un solo día.

Más de 220 proveedores expulsados

Las autoridades estatales también informaron que:

• Más de 150 casos fueron remitidos a la Oficina del Fiscal General de Florida durante el último año debido a presuntas irregularidades relacionadas con fraude.
• Más de 260 proveedores fueron sometidos a restricciones de pago o suspendidos de recibir pagos.
• Más de 220 proveedores fueron expulsados de Florida Medicaid por fraude, desperdicio o abuso.
• Los proveedores terminados habían registrado en conjunto más de $230 millones en facturación de Medicaid durante 2025.

La administración estatal enfatizó que las medidas están dirigidas contra quienes explotan el sistema y no contra los proveedores legítimos que ofrecen servicios médicos necesarios a los beneficiarios.

Nuevos controles para detectar identidades falsas

Como parte del programa anunciado en junio, AHCA también puso en marcha un programa piloto con SentiLink, una empresa especializada en verificación de identidad y prevención de fraude.

El objetivo es ayudar a detectar identidades robadas o falsas, estructuras de propiedad ocultas y otras actividades consideradas sospechosas entre proveedores nuevos y existentes.

Además, Florida implementó medidas adicionales de supervisión para categorías de proveedores consideradas de alto riesgo, incluyendo moratorias de inscripción en determinadas áreas.

La agencia también inició un proceso estatal de revalidación de proveedores activos de Medicaid, mediante el cual deben verificar nuevamente sus credenciales e identidad.

A esto se suma una mayor utilización de análisis de datos, monitoreo de reclamaciones, verificaciones de antecedentes e inspecciones presenciales.

“Proteger Medicaid es proteger a las personas”

La secretaria de AHCA, Shevaun L. Harris, defendió la estrategia y señaló que los controles buscan preservar los recursos destinados a quienes dependen del programa.

“Proteger Medicaid significa proteger a las personas para quienes fue creado”, afirmó Harris.

Según la funcionaria, esto incluye a niños, mujeres embarazadas, personas con discapacidades y adultos mayores que necesitan acceso a servicios de salud de calidad.

AHCA indicó que continuará utilizando análisis de datos y otras herramientas para identificar patrones sospechosos y proveedores que puedan estar incurriendo en prácticas fraudulentas.

Las acciones futuras podrían incluir restricciones de pagos, suspensiones, terminaciones de contratos y remisiones a las autoridades investigadoras, dependiendo de los resultados de cada caso.

La administración estatal sostiene que el objetivo central es evitar que los fondos públicos destinados a Medicaid terminen en manos de proveedores que incurran en fraude o abuso, mientras se preservan los servicios para los floridanos que cumplen los requisitos y necesitan atención médica.